Гуманные патроны
История началась с того, что 18 (5) июня 1904 года он сел с незнакомой девушкой в транссибирский экспресс, а из вагона они вышли уже мужем и женой. Такие случаи время от времени происходят на длиннейшей дороге России. Вот один из первых.
Коротков родился в купеческой семье среднего достатка. Родители оплачивали его учёбу в университете, и содержали, пока он безвозмездно оперировал в клиниках Боброва и Фёдорова, приобретая ценный опыт. У купцов, чьи наследники подались из бизнеса в разночинные профессии, обычно был с детьми уговор: «Сынок, учись сколько сочтёшь нужным. Но если ты создашь семью, обеспечивать её будешь сам».
И вот время неожиданно настало, причём когда Коротков отправился на войну.
Он готовил диссертацию по травматической аневризме. При повреждении артерии кровь изливается, раздвигая ткани, так что образуется пульсирующее кровавое озеро. Прорыв стенки аневризмы приводит к смертельно опасному внутреннему кровотечению.
В боях с японцами такие ранения случались нередко. Русские врачи называли патроны вражеской винтовки «Арисака» калибра 6,5 мм «гуманными». Причиной гуманизма была субтильность японского пехотинца, не выдерживающего сильной отдачи от крупнокалиберной пули. Тонкие японские пули в прочной мельхиоровой оболочке мало деформировались при попадании. В среднем нанесённые ими раны заживали быстрее. Зато пуля малого калибра кувыркалась в мягких тканях, ушибая кровеносные сосуды и вызывая аневризмы.
Коротков уже видел такие раны в Благовещенске, когда китайские бандиты во время «боксёрского восстания» 1900 года раздобыли японское оружие. При первом известии о войне с Японией он записался добровольцем в санитарный отряд Георгиевской общины сестёр милосердия Красного Креста. Подошёл к делу основательно. Захватил с собой всю литературу об аневризмах, начиная с трудов Пирогова, и новые приборы из Военно-Медицинской академии.
Мнение врача
Метод Короткова при мониторировании артериального давления имеет ряд явных достоинств. Он позволяет получить непрерывную динамику изменений давления в течение суток, что особенно важно при диагностике гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Этот метод обеспечивает более точные данные, чем измерения на фоне обычного физического напряжения, так как позволяет учитывать изменения в различных условиях активности пациента. Точные и непрерывные данные, полученные с помощью метода Короткова, позволяют врачам принимать более обоснованные решения по поводу лечения и коррекции артериального давления у пациентов.
Современные системы СМАД
Современные системы суточного мониторирования АД:
реальные возможности в клинической практике.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Сегодня суточные регистраторы (мониторы) артериального давления получают все большее распространение в отделениях функциональной диагностики кардиологических стационаров и поликлиник. Тем не менее, это исследование востребовано меньше, чем холтеровское мониторирование ЭКГ. Такая ситуация связана с тем, что нередко практикующие врачи считают лишним использование дорогостоящего монитора у пациента, который может самостоятельно измерять АД в течение дня с необходимой периодичностью. При этом врач забывает, что ведение дневника АД в период бодрствования больного не позволяет проконтролировать ночные значения АД. Кроме того, автоматические мониторы АД позволяют получить объективную картину динамики АД в течение суток, исключая аггравацию со стороны больного и гиподиагностику со стороны врача.
Основные характеристики регистраторов (мониторов) АД
Современные регистраторы АД имеют небольшой размер и вес (200-300г). Разумеется, любая фирма-производитель стремится к прогрессирующему уменьшению размера и веса монитора в каждом последующем поколении.
Для ношения регистратора используются специальные многоразовые (или одноразовые) сумочки с регулируемыми лямками. В отличие от суточного регистратора ЭКГ, сделать суточный монитор АД практически незаметным для окружающих невозможно из-за плечевой манжетки и звука работы компрессора во время очередного измерения.
Периодичность измерений АД во время мониторирования может быть различной. Одной из наиболее распространенных является программа со следующей периодичностью: днем – 1 раз в 20 минут, ночью – 1 раз в 30 минут. Тем не менее, может возникнуть необходимость более частых (1 раз в 15 минут) или, напротив, более редких (1 раз в 30 или 40 минут) измерений. В большинстве современных регистраторов имеется возможность сохранения нескольких стандартных программ измерения с разной частотой измерений в различные периоды суток.
Регистрация АД осуществляется в течение 24 часов, с чем и связано название исследования «суточное мониторирование артериального давления» (СМАД). За этот временной интервал можно увидеть смену периодов сна и бодрствования и, следовательно, иметь наиболее полное представление о динамике АД у пациента. При более коротком периоде регистрации неизбежно возникнет искажение показателей (прежде всего — средних значений АД в дневные и ночные часы).
На рисунке 1 представлен суточный регистратор АД BR-102 plus фирмы Sсhiller AG, Швейцария.
Рис. 1. Суточный регистратор АД BR -102 plus фирмы S с hiller AG , Швейцария.
Читайте также:
Методы измерения при СМАД: достоинства и недостатки.
В системах для СМАД используют следующие варианты измерения АД:
· осциллометрический метод;
· метод Короткова (аускультативный или акустический);
· сочетание обоих методов.
Различные физические принципы, лежащие в основе этих методов, могут приводить к значимым различиям измерений АД. Именнопоэтому трактовка результатов, полученных на мониторах АД с разными методами измерения у одного и того же пациента в динамике, затруднена и не является корректной. Основные различия методов представлены в таблице 1.
Таб. 1. Основные различия методов измерения АД при проведении СМАД.
| Различия методов |
Аускультативный
(метод Короткова) |
Осциллометрический |
| Общепризнанность метода | является «золотым стандартом» измерения АД | в приборах разных фирм заложены алгоритмы измерения с некоторыми различиями |
| Отличия значений АД монитора от значений, полученных путем традиционных измерений тонометром | без значимых различий | могут сильно отличаться |
| Количество успешных измерений во время активного движения | до 85-95% | не более 15-25% |
| Изученность индивидуальных особенностей метода | хорошая | плохая |
| Возможность использования в условиях внешнего шума | не может использоваться | может использоваться, если шум не сопровождается сильной вибрацией |
| Возможность использования у лиц с глухими тонами | до 5-10% пациентов | практически у 100% пациентов |
| Чувствительность к правильной установке микрофона и смещениям манжеты | высокая | низкая, возможно измерение АД через тонкую ткань |
Из представленной таблицы понятно, что регистраторами АД, обладающими наибольшей чувствительностью и воспроизводимостью, являются мониторы с комбинированным методом регистрации АД (т.е. использующие как аускультативный метод Короткова, так и осциллометрический метод).
-
Читайте также:
Прежде всего, необходимость комбинированного метода измерения продиктована особенностями стиля жизни пациентов. В настоящее время СМАД очень часто востребовано активно работающими лицами в реальных условиях их рабочего времени. Именно амбулаторное мониторирование у таких больных является наиболее информативным, следовательно, успешное измерение АД во время интенсивного движения и/или в шумном помещении абсолютно необходимо.
Возможности программного обеспечения
После завершения измерений АД с заданной периодичностью полученную информацию переносят с монитора в персональный компьютер с инсталлированным программным обеспечением. Независимо от фирмы-производителя, этап переноса и анализа данных происходит принципиально одинаково у всех регистраторов. Продолжительность этого периода обычно занимает 1-3 минуты.
В зависимости от фирмы-производителя программного обеспечения «иконки» и опции программ будут называться и выглядеть, разумеется, по-разному.
Тем не менее, практически во всех программах заложены одни и те же принципы.
Границы систолического и диастолического давления
в различные (дневное и ночное время) периоды и полученную динамику АД и ЧСС можно сопоставить на соответствующих графиках (рисунок 2). Такие графики принято называть трендами.
Рис. 2. Границы, периоды и тренды динамики систолического (САД, красный), диастолического (ДАД, зеленый) и среднего (СрАД, голубой) давления; тренд динамики ЧСС.
-
Читайте также:
При этом большинство программ позволяет устанавливать и менять предельно допустимый диапазон (границы) значений для нормальной ЧСС, а также нормальных значений систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего давления (СрАД) в дневное и ночное время. Кроме того, в программном обеспечении обязательно должна иметься возможность обозначения (при необходимости – коррекции) начала дневного и ночного периода. Необходимость такой возможности связана с тем, что в силу ряда причин регистратор может устанавливаться на определенный период времени (например, только для ночных измерений).
Гистограммы
полученных значений АД также являются весьма наглядными для оценки преобладания абсолютных и/или относительных значений АД (рисунок 3). Цветная вертикаль на каждой гистограмме является предельно допустимым значением соответствующего показателя (САД, ДАД, СрАД, ЧСС). Расположение большинства столбчатых диаграмм справа от вертикали говорит о тенденции к артериальной гипертензии, слева – о преобладании нормальных или пониженных значений АД. Именно «привязанность» гистограмм к вертикали говорит о степени выраженности тенденции. При отсутствии соприкосновения столбчатых диаграмм САД, ДАД или СрАД с вертикалью и сильном смещении гистограммы влево или вправо от нее можно говорить о выраженной тенденции к артериальной гипо- или гипертензии соответственно.
Рис. 3. Гистограммы абсолютных значений САД, ДАД, СрАД и ЧСС за день, ночь и сутки.
Некоторые фирмы-производители вместо столбчатых диаграмм представляют круговые диаграммы, на которых представлено распределение пониженных, нормальных, умеренно и значимо повышенных значений в абсолютных значениях и/или % от общего количества измерений.
Данные измерения
обязательно должны быть представлены для редакции врачу, так как являются первичным материалом. При комбинированном методе измерения АД программа обязательно должна предоставить врачу информацию о методе получения каждого измерения. Сопоставляя время измерения и активность пациента по дневнику, врач также может оценить адекватность полученных значений АД реальной физической активности.
На основании всей информации врач имеет возможность оценить вероятность артефакта и исключить сомнительные результаты из анализа.
Рис.4 Данные измерения
Данные усреднения
большинство фирм-производителей предоставляет в виде дополнительно тренда (рисунок 5). Эти данные имеют большое значение для пациентов с редкими умеренными или значимыми подъемами АД. Анализируя динамику усредненных значений за каждый час, врач может более достоверно оценить динамику АД в течение суток. Поэтому в спорных случаях именно динамика усредненных значений позволяет сопоставить результаты нескольких последовательных СМАД на фоне гипотензивной терапии и оценить ее эффективность.
Рис.5. Данные усреднения
Очень удобной является сводная таблица (отчет)
с итоговой информацией в виде абсолютных значений и различных трендов. На основании такой сводной таблицы врачу удобно формулировать заключение (рисунок 6) и выбирать фрагменты для общей распечатки (рисунок 7).
Рис.6. Формулировка заключения на основании сводной таблицы.
Выбор образцов для печати может быть сделан по усмотрению врача. Разумеется, в распечатке, которая выдается пациенту на руки, не может быть только титульный лист с заключением. В то же время, не стоит отбирать для печати все возможности программного обеспечения у пациента с нормальным профилем АД.
Рис.7. Формирование образцов для печати
Основные показатели суточного профиля АД.
В настоящее время все еще не выработана единая схема анализа данных СМАД, в связи с чем имеются различия в наборе параметров в программном обеспечении разных фирм-производителей.
Среди показателей суточного профиля АД выделяют стандартные
и дополнительныепоказатели.
К стандартным показателям
СМАД относятся:
· средние значения систолического, диастолического, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь;
· почасовые средние значения показателей АД и ЧСС;
· максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;
· суточный индекс (СИ, степень снижения АД в ночные часы);
· вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС;
· показатели «нагрузки давлением»: индекс измерений, индекс времени гипертензии (ИВ), индекс площади гипертензии (ИП).
К дополнительным показателям
СМАД относятся:
· индексы гипотонии (ИВГ, площадь гипотензии);
· характеристики динамики АД в утренние часы (величина и скорость утреннего подъема АД, индекс утренних часов).
Разумеется, не все приведенные показатели должны автоматически определяться программным обеспечением. В большинстве случаев наиболее информативными в практической работе (подбор гипотензивной терапии) являются все средние значения (в том числе почасовые), все максимальные и минимальные значения АД и ЧСС, суточный индекс и индекс измерений. Остальные показатели могут быть рассчитаны врачом при необходимости и, безусловно, представляют большой интерес для исследовательских работ.
Разумеется, на сегодняшний день по-прежнему существует большое количество регистраторов АД различных фирм-производителей. Определившись с особенностями «своего» потока пациентов (пожилые малоподвижные больные в стационаре или молодые активные пациенты в амбулаторном режиме), врач выбирает оборудование для СМАД. Единственный совет, который мы позволим себе дать, заключается в следующем: высокая степень свободы программного обеспечения определяет возможность работы с самыми разными больными. Чем большие возможности имеются в представленной программе, тем выше вероятность успеха врачебного анализа, комфорта для пациента и меньше риск врачебной ошибки.
Москва, 16.07.2009
Елена прекрасная
Всё это вылетело у него из головы, когда при посадке в поезд среди своих медсестёр он увидел Елену Алексеевну. Коротков был хорош собой, недурно пел, и очаровывал девушек, рисуя их портреты карандашами либо красками. Живопись – отличный повод провести с дамой несколько часов в доверительном разговоре. За подобными занятиями Коротков позабыл, что не предупредил о своём отъезде начальника академии. Только на китайской границе, со станции Маньчжурия, отбил он в Петербург телеграмму с просьбой отложить защиту диссертации до его возвращения с войны.
С того дня Елена Алексеевна находилась при нём неотлучно. Под Ляояном они вместе прыгали на ходу из одной теплушки с ранеными в другую, потому что конструкция таких вагонов не предусматривала переходов. В Харбине вместе мокли целый месяц под жёлтым ливнем. И вместе оперировали, с потерей в жаловании переведясь из лазарета Красного Креста в сводный военный госпиталь №1. Туда по всему фронту собирали для Короткова раненых с подозрением на аневризму.
Опыт других людей
Метод Короткова при мониторировании артериального давления вызывает положительные отзывы у многих пациентов. Они отмечают его точность и удобство использования. Благодаря этому методу, они могут более эффективно контролировать свое здоровье и регулировать давление. Многие отмечают, что благодаря методу Короткова им удается быстрее реагировать на изменения в артериальном давлении и своевременно принимать необходимые меры.
Груша Рива-Роччи
В те времена эту кровавую опухоль – размером у кого с орех, у кого с кулак – не всегда умели отличить от абсцесса. По вычитанной у Пирогова рекомендации Коротков стал выслушивать аневризмы фонендоскопом: даже если пульсация в них незаметна, течение крови внутри создаёт некоторый шум. Коротков лично оперировал 35 таких раненых: перевязывал артерии выше и ниже места повреждения, обычно удаляя мешок аневризмы.
Не все пациенты хорошо переносили операцию. У большинства кровообращение восстанавливалось мгновенно: кровь шла по коллатералям, которые окружают артерию, как боковые рукава – крупную реку. Такие обходные пути выручают при аневризме. Но как не у всех рек есть вторые русла, так не везде в теле человека развиты коллатерали. Каким образом до операции установить их наличие? Как предсказать, окончится ли перевязка артерии благополучно, или недостаток кровоснабжения вызовет гангрену, так что лучше уж сразу ампутировать?
Коротков стал замерять ниже раны артериальное давление – если коллатерали пропускают крови вдоволь, оно должно достигать величины, которой хватит для обеспечения конечности. Интересно было, кстати, какая это величина: её никто не знал. Использовался тонометр, который придумал итальянский пульмонолог Шипионе Рива-Роччи в 1896 году. Рива-Роччи сделал из отрезка велосипедной шины манжету, которая плотно охватывала конечность. Грушей нагнетали в шину воздух, пережимая артерию. Потом воздух медленно стравливался через кран, и давление в шине, при котором кровь начинала проходить под манжетой и прощупывался пульс, считалось равным максимальному (то есть верхнему, систолическому) артериальному давлению. Нижнего давления замерять не умели вовсе.
Коротков удлинил манжету Рива-Роччи, чтобы она могла охватить и бедро – при ранении в ногу. Он думал, что необходимое для нормализации давление должно достигать хотя бы 75 миллиметров ртутного столба против 120 в здоровой конечности. Оказалось, кровоснабжение восстанавливается и при 30, а в пальцах – всего при нескольких миллиметрах. Это было установлено 24 декабря 1904 года опытом на пациенте, которого гангрена лишила всех пальцев, кроме мизинца. И это значило, что давление бывает не равно нулю, даже если пульс не заметен.
Революция Николая Короткова. Как был придуман метод измерения артериального давления?
Несостоявшийся купец
У любого изобретения есть свой автор, своя история, порой не простая. Но как же быстро человек привыкает к плодам любого открытия и, начав пользоваться ими на бытовом уровне, просто принимает их как данность. Уже не вспоминая имя первооткрывателя.
Русский врач Николай Коротков. Интересно, кто из сегодняшних студентов мединститутов быстро, навскидку, вспомнит, чем он знаменит? Впрочем, в случае заминки можно задать наводящий вопрос: кто придумал метод измерения артериального давления?
КУПЕЧЕСКИЙ СЫН, НИКОЛАЙ КОРОТКОВ ОТКАЗАЛСЯ ИДТИ ПО СТОПАМ ОТЦА, УЖЕ В ЮНОСТИ ТВЁРДО РЕШИВ ПОСВЯТИТЬ СЕБЯ МЕДИЦИНЕ
Да, история тонометра тесно связана именно с этим человеком. Купеческий сын, Николай Коротков отказался идти по стопам отца, уже в юности твёрдо решив посвятить себя медицине. Отучившись три семестра на медфакультете Харьковского университета, куда он без труда поступил, Николай переводится в Московский университет – здесь, считает он, больше возможностей для получения знаний.
В 1898 году Короткову вручается диплом «лекаря с отличием» и, одновременно, он успешно выдерживает испытание на получение звания уездного врача. После интернатуры в хирургической клинике добровольцем, в составе одного из подразделений Красного Креста, отправился в Китай, где в то время русские войска принимали участие в военных действиях. За заслуги был удостоен ордена Святой Анны третьей степени.
Читайте материал по теме: Торжество любви и созидания. Как создавался Красный Крест?
«Настройщик» человеческого организма
Короткову ещё раз довелось побывать в роли военного хирурга: он участвовал и в русско-японской войне. Врач много оперировал раненых, в том числе, сталкиваясь с повреждениями крупных кровеносных сосудов. В те времена для спасения таких солдат конечность попросту пережимали, стремясь предотвратить критическую кровопотерю. После чего руку или ногу приходилось ампутировать во избежание развития гангрены.
Коротков настойчиво искал пути к тому, чтобы обойтись без ампутации. Разумеется, ему был известен один из классических медицинских методов – аускультация, то есть прослушивание повреждённых сосудов. И он слушал и слушал, как прислушивается опытный настройщик к расстроенному роялю. Но ту, верную, без фальши, ноту ему только предстояло услышать.
Про «верхнее» и «нижнее» артериальное давление
Разумеется, не один только русский хирург Николай Коротков пытался решить эту проблему. Первый прообраз прибора для измерения артериального давления предложил туринский терапевт Сципионе Рива-Роччи ещё в 1896 году. Именно тогда появилась и специальная сдавливающая манжета, и манометр, соединённый с ней.
Однако устройство было далеко от совершенства. Прежде всего, оно было очень громоздким и неудобным в пользовании. Но главный недостаток предложенного итальянским врачом прибора состоял в том, что с его помощью можно было измерить только систолическое артериальное давление.
Небольшое пояснение. Сегодня, когда тонометры есть едва ли не в каждой семье, не раз слышишь: «Какое у тебя верхнее давление? А нижнее?» Что это означает?
«Верхнее» – то самое систолическое – даёт характеристику работы сердца, показывает давление в момент наибольшего сокращения главного органа нашего организма, когда сердце «выбрасывает» кровь. Усреднённая норма этого показателя – 120-140 миллиметров ртутного столба.
Но есть ещё один, не менее важный показатель – давление диастолическое («нижнее»), оно даёт врачу представление о состоянии сосудов. Появится показатель 70-90 мм рт. ст. – значит, всё близко к норме. Кроме того, по этому параметру можно судить о состоянии такого важного органа, как почки.
Читайте материал по теме: Гипертония? Ищем причины
Вот как раз до этой «нижней» границы и не удалось добраться итальянскому терапевту. Это открытие предстояло сделать русскому врачу-новатору.
Цена слова
Увлечение Николая Короткова сосудистой хирургией привело к тому, что именно этой теме он решил посвятить свою докторскую диссертацию. И тут случилось неожиданное.
Ноябрь 1905 года, Императорская военно-медицинская академия. Научно-медицинские светила в который раз обсуждают давно назревшую проблему: как измерять артериальное давление. Коротков выступает со своим докладом. В его основе – результат тех самых его многочисленных прослушиваний повреждённых сосудов раненых солдат.
МЕТОД КОРОТКОВА ДО СИХ ПОР ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ЕДИНСТВЕННЫЙ НЕИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Николай Сергеевич предлагает свой, оригинальный, способ, он называет его «звуковым методом определения кровяного давления на людях». И – вот он, триумф. Метод Короткова до сих пор представляет собой единственный неинвазивный (то есть без всяких проколов и «проникновения» внутрь организма) способ измерения артериального давления.
Что самое удивительное, тот исторический доклад Короткова состоял… всего лишь из 281 слова.
Помните это имя
И, напоследок, несколько слов о личностных качествах этого человека. Ни открытие мирового уровня, ни защита докторской никак не повлияли на его характер. Коротков никогда не искал для себя лёгких путей. Он лечил рабочих на золотых приисках в далёком сибирском Бодайбо, врачевал и во время Первой мировой войны, и после неё. Многие годы работал безвозмездно, будучи «ассистентом хирурга без содержания» в Московской хирургической клинике. Он не оставил медицинскую практику даже тогда, когда сам заболел туберкулёзом лёгких. Умер в 46 лет.
Николай Сергеевич Коротков. Когда будете брать в руки тонометр – а делать это нам, увы, приходится нередко – вспомните это славное имя. Право, такой человек достоин, чтобы его помнили.
Текст: Игорь Чичинов
Другие материалы по темам:
Продать всё – спасти миллионы. Как был открыт инсулин
Ради людей. Стойкость доктора Илизарова
Не измени себе… Человеческий подвиг Владимира Демихова
Опыты на жене
Привыкнув слушать фонендоскопом кровеносные сосуды при обследовании, Коротков делал это и при замерах давления. В начале 1905 года он обнаружил, что при ослаблении манжеты в определённый момент слышны звуки, похожие на приглушённые удары бубна. Видимо, пережатый сосуд издаёт их, едва через него просачиваются первые капли крови, когда пульс ещё неощутим. Если стравливать воздух дальше, звуки нарастают, затем исчезают. Коротков догадался, что в этот момент давление внутри манжеты падает ниже минимального (диастолического), так что сосуд больше не пережимается. Первые опыты измерения верхнего и нижнего давления выполнялись «на здоровом человеке», как писал Коротков, не уточняя, что это была Елена Алексеевна.
К тому времени она ждала ребёнка. 14(1) апреля Коротковы подали в отставку, и уехали с войны в Петербург. Николай Сергеевич предъявил свои наблюдения в клинике Фёдорова. Возможность предсказывать силу коллатералей с помощью тонометра произвела на хирургов громадное впечатление.
Но когда 21 (8) ноября Коротков сообщил на научном совещании терапевтов о новом, гораздо более точном, способе измерения давления, его здорово покусали.
Главная претензия состояла в том, что автор метода не знает природы своих звуков. Что если их издаёт сердце, и тогда при пороках сердца, к примеру, они искажены? Идея узнать нижнее давление казалась и вовсе невероятной. Этого ещё никто не делал даже за границей.
Достоинства метода Короткова при мониторировании артериального давления
Загрузить Слайдшоу
PDF-файл
Вот уже сто лет акустический метод измерения артериального давления (АД), предложенный нашим соотечественником Н.С.Коротковым, является единственным официально утвержденным способом неинвазивного определения АД. Метод Короткова, которым мы все постоянно пользуемся в повседневной практике, безусловно не нуждается в какой-либо защите. Однако, в последние годы все чаще стали высказываться мнения, что при мониторировании АД можно обойтись без этого метода. Почти половина выпускаемых мониторов для суточного мониторирования АД (СМАД) уже не использует акустический метод, проводя измерения по осциллометрии. В данной работе, поэтому, мы постарались разобраться в достоинствах и ограничениях обоих методов.
Наиболее очевидное преимущество осциллометрического метода заключается в отсутствии микрофона — для измерения достаточно только наложения манжеты, тогда как для получения результата по методу Короткова необходимо правильное наложение микрофона и отсутствие дислокации его в течение времени наблюдения. Это важное преимущество при самоконтроле АД пациентом, так как вероятность неправильной постановки микрофона самим больным весьма высока, что приведет к невозможности измерения или получению неверных цифр. Так например, если микрофон не прижимается манжетой к артерии, то амплитуда тонов будет очень низкой и измерение неудачным. Если же микрофон находится под верхней частью манжеты, то возможно резкое завышение систолического АД из-за «постукивания» пульсовой волны даже при пережатой манжете (рис. 1).
При профессиональном исследовании, таком как мониторирование АД, когда установка производится специально обученным медперсоналом, значимость этого преимущества сводится на нет. Опытные медсестра или врач правильно позиционируют микрофон, а возможность дислокации его относительно артерии исключается отдельной от манжеты установкой — «приклеиванием» к коже.
Следующий часто упоминаемый «недостаток» метода Короткова — широкая распространенность индивидуальных особенностей тонов, при которых могут быть получены неверные цифры АД. Например, при «акустическом» провале, когда тоны во второй фазе очень низкоамплитудны и не слышатся, может быть занижено систолическое АД. При так называемом «бесконечном» тоне Короткова, когда звуковые явления в сосуде продолжаются до очень низкого давления в манжете, высока вероятность занижения диастолического АД (рис. 2). В целом, те или иные особенности тонов могут наблюдаться у 5-7% больных, осложняя применение метода.
Однако, по нашему мнению, тот факт, что индивидуальные особенности тонов Короткова хорошо известны врачам, является скорее достоинством, чем недостатком метода. Врачи умеют оценивать АД и у больных с особенностями. Например, при «бесконечном» тоне опытный врач обычно определит диастолическое АД не по пятой, а по четвертой фазе тонов — при резком их приглушении. При осциллометрии особые варианты пульсаций также встречаются, но мы их плохо знаем и не умеем устранять. В качестве примера можно привести часто наблюдаемый «двугорбый колокол», когда амплитуда пульсаций изменяется не монотонно, и возможно занижение систолического или завышение диастолического АД (рис. 3). По нашему опыту те или иные особенности осциллограммы наблюдаются у каждого десятого пациента, но, к сожалению, врачи не знают — что можно сделать, чтобы не получать в этих случаях неверных цифр АД.
Еще одно ограничение применения метода Короткова — чувствительность к шумам в окружающем пространстве. При выраженном шуме, каковой бывает, например, в поезде метро, тона Короткова «тонут» в нем и уверенное измерение АД невозможно (рис. 4). Данное свойство ограничивает применение метода для обследования, например, летчиков, но в клинической практике этот недостаток не значим — по наличию шума на микрофоне бракуется обычно не более 1-2% измерений. Кроме того, значимость внешнего шума уменьшается при применении дифференциальных микрофонов.
Наиболее значимое для мониторирования АД ограничение акустического метода — наличие пациентов с глухими тонами, когда тоны не слышны или нет уверенности в том, что слышимы все фазы тонов. У подобных пациентов АД по методу Короткова либо не определяется, либо возможны ошибки — занижение систолического и завышение диастолического АД. Число таких больных в популяции при выслушивании в бодрствующем состоянии в покое составляет от 2 до 5%. При мониторировании этот процент может увеличиваться до 5-10% из-за снижения амплитуды во сне ночью. Уменьшение звучности тонов во сне наблюдается у всех пациентов, а у некоторых из них оно может оказываться критично в плане точности измерения АД. Осциллометрия имеет здесь явные преимущества — столь низкоамплитудные пульсации, по которым нельзя уверенно определить АД, встречаются с частотой не более 0,1% только при выраженном ожирении.
С другой стороны осцилллометрический метод имеет и недостатки. При измерении в покое по данным большинства исследований его точность несколько ниже чем по Короткову. Так например, при присвоении класса по протоколу BHS90 или BHS93 мониторы, работающие по Короткову, обычно соответствуют классу А/А, тогда как осциллометрические мониторы чаще имеют класс В/А. Это понятно, так как за «эталонное» АД обычно берется давление, измеренное двумя экспертами по методу Короткова. Данный недостаток не столь значим, так как приборы совершенствуются и точность измерения АД в покое постоянно повышается.
Гораздо более значима низкая помехоустойчивость измерения АД по осциллометрическому методу во время физической активности пациента. При минимальных движениях рукой, какие бывают даже при спокойной ходьбе, возникают выраженные колебания давления в манжете, которые маскируют пульсации артерии и делают невозможным измерение по осциллометрии (рис. 5). В результате этого при использовании только осциллометрического метода необходима полная неподвижность пациента во время измерения — в противном случае измерение будет забраковано. В дневное время во время активности пациента преобладают измерения, забракованные по пульсациям давления, тогда как измерение по тонам Короткова в большинстве этих случаев возможно.
Так по нашим данным при обследовании 60 больных во время подъема по лестнице удалось правильно измерить АД по методу Короткова в 85% случаев, тогда как осциллометрический метод смог определить АД только у 8,3% больных (p<0,05). По данным А.Н.Рогозы (1996) удалось успешно измерить АД во время велоэргометрии в 93% случаев при применении метода Короткова и всего в 18 % при использовании осциллометрии. Таким образом, осциллометрический метод не позволяет оценивать АД во время свободного поведения пациента. При использовании только этого метода значительно снижается диагностическая ценность СМАД, так как врач видит только изменения давления в покое, что достаточно для выявления ночной гипертензии или «синдрома белого халата», но явно недостаточно для характеристики всего суточного профиля АД. Особенности осциллометрического и Коротковского методов измерения АД при мониторировании подытожены в табл. 1.</p>
Рассмотрев достоинства и ограничения обоих способов, можно сделать вывод, что для СМАД должны применяться мониторы, обеспечивающие измерение по двум методам. У пациентов со звучными тонами Короткова они позволят измерять АД во время активности больного и получать минимальное число бракованных измерений, проведенных с высокой точностью акустическим методом. В случаях глухих тонов или при измерении в условиях выраженного внешнего шума, прибор измерит АД по альтернативному осциллометрическому методу и цифры АД тем не менее будут получены. В измерениях, где нет помех по давлению и есть звучные тоны, комбинация двух методов при совпадении результатов даст врачу дополнительную уверенность в правильности измерения.
Опыт на собаке
Коротков хотел ответить экспериментом, но сказалось напряжение полутора лет. Он слёг. Те же терапевты ВМА диагностировали туберкулёз обоих лёгких, и запретили подниматься с постели. Перележав обострение в больнице, нужно было немедленно сменить климат. И всё же из последних сил Коротков поставил свой опыт. Бедренная артерия собаки была изолирована от сердца зажимом. В артерию вводилась трубка, по которой под давлением, близким к природному, нагнетался раствор соли (время от времени Коротков снимал зажим и подпускал кровь, чтобы собака не лишилась конечности). При манипуляциях с тонометром отрезанная от сердца артерия с физраствором издавала всё те же звуки. Коротков полагал, что причина в схлопывании и разлипании сосуда.
Так он и сказал на новом совещании 26 (13) декабря. Опять прозвучали глубокие сомнения, пока слово не взял председатель. То был Михаил Владимирович Яновский, главный терапевт Военно-Медицинской Академии, а фактически всей армии. Он ещё не видал Короткова, поскольку на предыдущем заседании отсутствовал. (Тогда умер Сеченов, и Яновский ездил на похороны).
Начал председатель с того, что это не схлопывание, потому что для такого звука нужен воздух, а его в сосудах нет. Но и сердце тут ни при чём. Причина – звуковая волна, которую вызывает затруднённый ток крови, турбулентное течение [что впоследствии подтвердилось]. А в остальном докладчик прав, резюмировал Яновский: «…должен сказать, что вы в своих наблюдениях обнаружили известную талантливость и остроумие. Вы легко подметили тот факт, мимо которого прошли многие исследователи, занимаясь этим вопросом». С того дня терапевты стали выслушивать звуки Короткова при измерении давления. Сначала в Военно-Медицинской академии, через год в Польше, через два в Германии, а через 10 лет и в Америке.
Korotkoff sounds
У Коротковых родился сын. Чтобы прокормить семью и спастись от чахотки, Николай Сергеевич нанялся врачом на золотые прииски. Целебный воздух сосновых лесов остановил верхушечный процесс. Жена и сын проводили с доктором лето и осень, уезжая от суровой сибирской зимы в Европейскую Россию. В 1911 году, когда сыну Серёже пора было готовиться к экзаменам в гимназию, Елена Алексеевна оставила мальчика на зиму отцу, чтобы тот натаскал его по математике и русской речи. Коротков работал тогда в Андреевской больнице треста «Лензолото», и стал невольным свидетелем печально знаменитого Ленского расстрела. 17(4) апреля 1912 года 250 бастующих рабочих были застрелены на улице, а ещё столько же с ранениями попали в больницу Короткова. Несколько дней он не смыкал глаз, и поседел, хотя ему только что исполнилось 38.
Потом из столицы прибыли две комиссии, с которыми доктору пришлось объясняться. Одна сенатская, другая общественная, во главе с ещё никому не известным адвокатом Александром Керенским. Так началась политическая карьера будущего главы Временного правительства. И с ним связана какая-то тайна, из-за которой имя Короткова замалчивалось до самой смерти Сталина.
С точки зрения советской власти биография доктора безупречна. Он прекратил отношения с «Лензолотом» и вернулся в Петербург. После революции не уехал ни к белым, ни за границу. Лечил раненых красноармейцев. При военном коммунизме недоедал, как все. Из-за истощения вернулся туберкулёз, и в 1920 году Николай Сергеевич умер от лёгочного кровотечения.
Его сын стал врачом, но странное дело: в мединституте его учили замерять давление, ни словом не обмолвившись, что первым это сделал его отец. После войны, когда советская пропаганда трубила, будто всё на свете изобрели русские и вообще «Россия – родина слонов», никто не заикнулся о человеке, чьё открытие по всему миру называют «Korotkoff sounds» (носители английского языка произносят эту фамилию с ударением на втором слоге). Только во время «оттепели» ученики Фёдорова вспомнили русского хирурга, без которого не было бы современного тонометра.
В чём тут дело, говорить стеснялись. По непонятной причине Елена Алексеевна, дожившая до блокады, не сохранила ни одной фотографии любимого мужа. И сын его, Сергей Николаевич, впервые увидел фото своего отца только в 1970 году.
Михаил Шифрин
Михаил Шифрин
Частые вопросы
Какие достоинства имеет метод Короткова при мониторировании артериального давления?
Метод Короткова обладает рядом преимуществ, таких как точность измерений, возможность непрерывного мониторирования давления в течение суток, а также удобство использования для пациентов.
Почему метод Короткова считается эффективным при измерении артериального давления?
Метод Короткова считается эффективным благодаря возможности получения точных данных о давлении в различные периоды суток, что позволяет более полноценно оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента.
Полезные советы
СОВЕТ №1
При измерении артериального давления по методу Короткова, убедитесь, что пациент находится в спокойном состоянии и не совершает физических усилий, так как это может повлиять на точность измерения.
СОВЕТ №2
При использовании метода Короткова для мониторирования артериального давления, следите за правильным размещением манжеты на плече пациента, чтобы избежать искажения результатов из-за неправильного положения манжеты.
СОВЕТ №3
При интерпретации результатов измерения артериального давления по методу Короткова, обратите внимание на фазы появления и исчезновения звуков Короткова, так как это позволит получить более точные данные о верхнем и нижнем артериальном давлении.
