Гистероскопия с выскабливанием эндометрия

Гистероскопия — что это такое? Процедура представляет собой собой эндоскопическую и операционную методику, которая заключается в проведении осмотра полости матки и других манипуляций внутри органа при помощи специальной оптической системы, какая вводится через влагалище.

Высока информативность этой процедуры для выявления таких патологий, как эндометриоз, миома, гиперпластические изменения эндометрия, полипы, рак эндометрия, внутриматочный спаечный процесс. Также гистероскопия позволяет обнаружить инородные тела полости матки.

Прибегая к помощи этой манипуляции, можно проводить контролируемое раздельное диагностическое выскабливание, биопсию эндометрия, удаление остатков плодного яйца и вросших внутриматочных спиралей. Гистероскопия помогает выяснить причины невынашивания, бесплодия, маточных кровотечений.

Таким образом, гистероскопия — рутинный, но крайне важный метод инструментальной диагностики широкого спектра патологий репродуктивной системы. В ходе исследования благодаря применению оптических систем удается добиться визуализации внутренней поверхности матки.

Это помогает и уточнить предполагаемый диагноз, и реализовать контролируемые диагностические и лечебные манипуляции, включая внутриматочные хирургические вмешательства. Если сравнивать процедуру с ультразвуковым исследованием матки, слепым кюретажем эндометрия, гистеросальпингоскопией, то можно выделить следующие преимущества гистероскопии:

• Прямая визуализация маточной полости.
• Получение точной, объективной информации.
• Фото- и видеофиксация результатов исследования.

Виды

Учитывая цели проведения, процедура подразделяется на такие виды:

• Диагностическая. Обнаружение патологий, определение ее локализации, распространенности, получение материала патологического очага для дальнейшего исследования.
• Операционная. Микрохирургическое вмешательство, в ряде клинических случаев — полноценная альтернатива лапароскопии или полостной гинекологической операции. Внутриматочная хирургия стремительно развивается благодаря модернизации методик.
• Контрольная. Оценка эффективности хирургической коррекции или консервативной терапии.

Процедура может проводиться при помощи жесткого или гибкого гистероскопа (фиброгистероскопа). Диаметр рабочей части современных приборов не превышает 3,7 мм, благодаря этому гистероскопия может быть реализована без расширения шеечного канала и в амбулаторных условиях.

По времени проведения различают такие разновидности процедуры:

• плановая;
• экстренная;
• дооперационная;
• интраоперационная;
• послеоперационная.

Среда, которая используется при расширении маточной полости с целью создания визуализационного пространства, позволяет подразделить процедуру на два вида: газовую и жидкостную. В ходе проведения газовой гистероскопии используют углекислый газ, а жидкостной — стерильные низкомолекулярные растворы (глюкоза, физиологический раствор и другие).

Учитывая поле обзора, можно выделить панорамную и контактную гистероскопию, а также микрогистероскопию. При панорамной процедуре производится общий осмотр маточной полости, а при контактной осматривается поверхность эндометрия на локальном участке (6-8 мм).

При помощи микрогистероскопии с применением 60 и 150-кратного увеличения может быть осуществлено клеточное исследование слизистой выстилки матки. Контактная процедура и микрогистероскопия не нуждаются в предварительном расширении полости органа при помощи жидкости или газа.

Показания

Перечень показаний к гистероскопии довольно широк. Процедура применяется в следующих случаях:

• Подозрение на такие патологии, как эндометриоз, подслизистая миома, гиперпластические изменения эндометрия, полипы, рак, присутствие инородных тел и остатков плодного яйца в маточной полости.
• Уточнение локализации внутриматочной спирали и остатков внутриматочного контрацептива.
• Обнаружение перфорации маточной стенки, спровоцированной неудачной реализацией медицинского аборта или раздельного диагностического выскабливания.
• Обнаружение аномалий развития матки, в число каких входят внутриматочные синехии, внутриматочная перегородка, удвоение матки.
• Нарушение менструального цикла в детородном возрасте, постменопаузальные маточные кровотечения, привычное невынашивание беременности, бесплодие.
• Раннее выявление диспластических изменений и рака цервикса при помощи сочетанного применение микрогистероскопии и кольпоскопии.
• Проведение абляции эндометрия, удаления вросших спиралей и иных инородных тел (лигатуры, фрагменты внутриматочных контрацептивов, окостеневшие остатки плода), лазерной реконструкции маточной полости при помощи операционной гистероскопии.
• Проведение раздельного диагностического выскабливания под эндоскопическим контролем. Слепой кюретаж без визуального наблюдения неэффективен и малоинформативен в 30-60% случаев.
• Удаление полипов эндометрия, субмукозно расположенных узлов миомы, разделение синехий, удаление перегородок маточной полости.
• Контроль состояния после внутриматочных оперативных вмешательств, гормонотерапии, эмболизации маточных артерий, хорионкарциномы, пузырного заноса, в ходе осложненного течения послеродового периода.

Противопоказания

Процедура откладывается в следующих случаях:

• острые инфекционные патологии (пневмония, ангина, ОРВИ);
• фаза обострения хронических заболеваний (пиелонефрит, сердечная недостаточность, декомпенсация сахарного диабета, почечная недостаточность);
• воспалительные патологии репродуктивной системы — кольпит, уретрит, цервицит, эндометрит.

В перечень относительных ограничений следует включить стеноз шеечного канала и цервикальный рак. В таких клинических ситуациях проводится фиброгистероскопия с использованием гибкого гистероскопа без расширения шеечного канала.

Если выявлена третья или четвертая степень чистоты влагалища, то до процедуры необходима его предварительная санация.

Процедура не проводится во время месячных и в случае обильного маточного кровотечения из-за неудовлетворительной видимости и риска диссеминации эндометриальных клеток через фаллопиевы трубы в брюшную полость.

Но в случае жизненных показаний с целью снижения кровоточивости и улучшения обзора увеличивают давление, создаваемое жидкостью, отмывают маточную полость от сгустков крови, проводят инъекции лекарств в шейку матки.

Еще одно противопоказание к проведению процедуры — беременность, исключая ситуации, когда гистероскопия необходима для реализации инвазивных пренатальных диагностических манипуляций.

Чтобы правильно оценить показания и противопоказания и для снижения вероятности проявления осложнений, следует до процедуры проводить клиническое и гинекологическое обследование пациентки. В перечне исследований общеклинической диагностики необходимы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• рентген грудной клетки;
• электрокардиография.

До гистероскопии требуются консультации терапевта и анестезиолога. Обследование у гинеколога предполагает осмотр, микроскопию мазка, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Алгоритм подготовки необходим для получения необходимой информации о патологических процессах матки, для выбора способа обезболивания и планирования целей гистероскопии. При обнаружении в ходе обследования экстрагенитальных патологий пациентка направляется на консультации соответствующих специалистов.

Накануне процедуры ставится очистительная клизма, сбриваются волосы с наружных половых органов. До гистероскопии проводится интимная гигиена, опорожняется мочевой пузырь. Исследование проводится натощак. Обычно манипуляция реализуется на 5-10 день цикла.

Процедура

Гистероскопию с выскабливанием эндометрия проводят в малой гинекологической операционной. Пациентка должна располагаться на гинекологическом столе или кресле в стандартном положении. Если есть необходимость в расширении шеечного канала и в проведении внутриматочных оперативных манипуляций, в целях обезболивания применяется внутривенный наркоз. В случае, когда гистероскопия проводится в целях диагностики, достаточно парацервикальной анестезии.

Наружные половые органы женщины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. До начала процедуры проводят бимануальное исследование, зондирование для определения положения и длины маточной полости. Цервикс фиксируют пулевыми щипцами, шеечный канал расширяют с использованием расширителей Гегара.

Далее под контролем зрения в маточную полость вводят гистероскоп, который оснащен гибким световодом с источником света, каналом для подачи жидкости или газа и видеокамерой. Затем осматривают стенки полости органа, устья фаллопиевых труб и в конце процедуры — цервикальный канал.

В ходе осмотра оценивают форму, величину полости матки, рельеф ее стенок, оттенок и толщину эндометрия (учитывая фазу менструального цикла), состояние устьев фаллопиевых труб, выявляют патологические образования и включения.

Если обнаружены очаговые образования, то проводят прицельную биопсию, при необходимости — выскабливание или гистерорезектоскопическое вмешательство. Время процедуры колеблется в диапазоне 10-30 минут.

В течение 1-2 дней после процедуры могут наблюдаться незначительные тянущие боли в нижней части живота, а также скудные кровянистые выделения из влагалища.

С целью снижения риска осложнений инфекционно-воспалительного характера пациентке рекомендовано воздерживаться от половой активности, не проводить спринцевание, не использовать тампоны, не посещать сауны и бани, не принимать горячие ванны на протяжении недели. В превентивных целях может быть назначена антибиотикотерапия. Также следует ограничить физические нагрузки.

Реабилитация

Восстановление можно подразделить на такие этапы:

• Первичное восстановление и нормализация строения и функциональности поврежденных тканей — мышечного слоя и слизистой оболочки.

На данном этапе происходит полное заживление микроповреждений и хирургических разрезов, восстановление и регенерация цервикального канала. Продолжительность периода составляет от 2 до 3 недель. Этот этап завершается полноценной регенерацией хирургических повреждений и формированием безрубцовой ткани.

• Образование нового эндометрия после гистероскопии.

Многие пациентки интересуются, быстро ли растет эндометрий после гистероскопии. Новые ткани должны иметь нормальную структуру и функциональность, то есть эндометрий должен разрастаться и отторгаться по фазам менструального цикла. Продолжительность второго этапа составляет примерно 6 месяцев.

Выделения

На протяжении 2-3 дней после процедуры возможно появление крови или умеренных кровянистых выделений из влагалища. Это происходит в результате травматического повреждения слизистой выстилки матки инструментарием.

Затем характер выделений становится сукровичным или желтым, это может продолжаться до двух недель. Сукровичные выделения возникают из-за расширения маточной полости жидкостью при гистероскопии и попадания этой жидкости в сосуды с последующим повреждением их стенок.

При появлении обильных кровяных выделений со сгустками следует незамедлительно обратиться к врачу.

Время наступления месячных после процедуры зависит от цели проведения гистероскопии. После диагностической манипуляции менструация начинается соответственно привычному циклу, иногда с небольшими (2-3 дня) задержками.

Если гистероскопия проводилась с лечебными целями, особенно если было реализовано выскабливание, вероятна более продолжительная задержка. В такой ситуации за первый день цикла следует принять день вмешательства и ожидать следующей менструаций примерно спустя месяц.

Необходимо проследить за количеством, обильностью, цветом и консистенцией менструальных выделений в первый цикл после манипуляции, и при наличии тревожных симптомов обратиться к специалисту.

Боль

Боль после проведения гистероскопии может проявляться незначительно или умеренно. Она локализована внизу живота или в пояснично-крестцовой области. Ее продолжительность не должна превышать пары дней.

Боль появляется из-за растяжения маточной полости при процедуре и из-за травматизации тканей цервикса и матки инструментарием. Если у женщины низкий болевой порог, она может жаловаться на выраженную боль. В такой ситуации врач назначает нестероидные противовоспалительные средства с хорошим анальгезирующим эффектом (найз, индометацин, кеторол).

В случае, когда боль нестерпима, болевой синдром проявляется схваткообразно или имеет стреляющий, кинжальный характер, если одновременно с этим возрастает температура тела и появляется симптоматика интоксикации, то следует обратиться за срочной медицинской помощью!

Беременность

Многие пациентки, которым назначается гистероскопия, задаются вопросом, когда может наступить беременность после процедуры. Ответ на этот вопрос зависит от цели проведения манипуляции.

После диагностической гистероскопии при отсутствии иных противопоказаний беременность можно планировать начиная со следующего цикла. Это возможно благодаря быстрому восстановлению слизистой матки и нормализации гормонального фона.

Однако специалисты все же советуют подождать и начинать планирование не раньше, чем спустя 3 месяца после проведения гистероскопии. Такой период необходим для того, чтобы подготовить организм к беременности: следует вести здоровый образ жизни, принимать фолиевую кислоту, а также следовать другим рекомендациям, которые даст лечащий врач.

Осложнения

Если была соблюдена техника проведения процедуры, то вероятность развития осложнений крайне невелика. Однако как любая внутриматочная хирургическая манипуляция, гистероскопия может спровоцировать различные нежелательные последствия, список которых возглавляют инфекционные осложнения — эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит.

Если процедуры проводилась неосторожно и невнимательно, то есть вероятность травматического повреждения матки: перфорации, разрыва цервикса или маточной трубы. В случае, если были повреждены сосуды миометрия, может возникнуть маточное кровотечение после выскабилвания, как в интра-, так и в послеоперационном периоде.

Если отсутствует контроль за притоком и оттоком жидкости при жидкостном варианте процедуры, то возникает перегрузка сосудистого русла, что может спровоцировать отек легких. Если в полость матки с высокой скоростью подается газ, то это может вызвать газовую эмболию. В ходе проведения лазерных и электрохирургических внутриматочных манипуляций вероятно термическое повреждение.

Таким образом, гистероскопия является сложным, но крайне актуальным диагностическо-лечебным методом в гинекологии. Стоимость ее проведения определяется видом процедуры, объемом дополнительных манипуляций, полем обзора, типом оборудования и иными факторами. Необходимость осуществления процедуры определяет лечащий врач при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний у пациентки.